Продовжуючи висвітлювати актуальні теми, представлені учасниками Науково-практичної конференції з міжнародною участю і Пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України «Актуальні питання охорони материнства і дитинства в Україні», що відбулася 24-25 вересня в м. Києві, хотілося б звернути увагу читачів на проблему вагітності високого ризику і роль профілактики і лікування у вагітних інфекційно-запальних ускладнень. Ні для кого не секрет, що інфекційно-запальні захворювання статевих органів можуть мати серйозні наслідки і є однією з основних проблем сучасної гінекології та акушерства. Вони безпосередньо пов’язані з антибіотикорезистентністю, а значить, і з необхідністю пошуку найбільш оптимальних схем і препаратів для проведення раціональної антибіотикотерапії. Однак в цій публікації мова піде не про системні антибіотики, а про роль і переваги застосування місцевих антисептичних засобів у вагітних жінок.
Пропонуємо вам ознайомитися з коротким оглядом доповіді «Сучасні підходи до мінімізації запальних ускладнень у клініці вагітності високого ризику», який представила керівник відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова.
– Вагітність високого ризику характеризується підвищеною ймовірністю самовільного аборту, загибелі плоду, передчасних пологів, затримки внутрішньоутробного розвитку, розвитку різних захворювань у внутрішньоутробному або неонатальному періоді, вад розвитку та інших порушень. При цьому дану групу ризику формують такі фактори, як наявність аутоімунних захворювань (необхідність тривалого застосування глюкокортикоїдів, антибіотиків, а також проведення таргетної терапії), серцево-судинних захворювань, що супроводжуються тяжкою серцевою недостатністю (тканинна гіпоксія, зниження імунного захисту, анемія і т.д.), ендокринної патології (зокрема, цукрового діабету 1 типу, що обумовлює порушення репаративних процесів).
Поряд з високою частотою кесаревого розтину і вагінальних асистувальних пологів, не менш важливим і поширеним в наш час фактором, що формує групу вагітностей високого ризику, є онкологічна патологія. Головна проблема при наявності злоякісних новоутворень – необхідність проведення хіміотерапії під час вагітності, яка надає величезне лікарське навантаження на організм плоду і матері й сильно знижує імунний захист.
В останні роки в структурі основних збудників гнійно-запальних захворювань переважають полірезистентні стафілококи, ентеробактерії, псевдомонади, що обумовлено емпіричним призначенням антибіотиків широкого спектру дії і безконтрольним самолікуванням. Множинна антибіотикорезистентність збудників гнійно-запальних захворювань – серйозна перешкода для здійснення ефективного етіотропного лікування. Згідно з даними аналізу найбільш часто використовуваних при вагітності препаратів, проведеного Palmsein і співавт. (2015), найчастіше призначають препарати нітрофуроантоіну, метронідазолу, амоксициліну та азитроміцину. Всесвітня організація охорони здоров’я в 2014 р. констатувала той факт, що за останні 30 років не було розроблено нових класів антибіотиків, і найближчим часом це навряд чи станеться.
У зв’язку з неконтрольованим і необґрунтованим призначенням антибіотиків у багатьох збудників серйозних інфекцій сформувалася антимікробна полірезистентність, а це означає, що потенційний ризик смерті пацієнтів від інфекційних ускладнень також значно виріс.
У німецькому дослідженні клінічної значущості резистентності до антибіотиків, що застосовуються в акушерстві й гінекології, була доведена повна нечутливість гарднерел, стрептококів, мікоплазм і хламідій до метронідазолу, макролідам, клиндаміцину і тетрацикліну відповідно (C. Ruef, 2005). З огляду на це, стає очевидною необхідність у пошуку поєднаних підходів до лікування інфекцій в акушерстві та гінекології, ретельний контроль призначень антибіотиків і їх виконання, а також необхідність у пропаганді гігієнічних заходів і здійсненні інфекційного контролю в лікувальних установах. В іншому дослідженні, в якому вивчалася стійкість до антибіотиків на прикладі урогенітального мікоплазмозу, наводяться дані, що свідчать про те, що в 88% випадках виділені культури мікоплазм резистентні до еритроміцину, азитроміцину, в 75% – до кларитроміцину, в 50% – до офлоксацину та ципрофлоксацину, а в 12% – до тетрацикліну (GA Messano, S. Petti, 2011).
Тому на перший план виступає пошук нетоксичних і зручних у застосуванні місцевих засобів, здатних нівелювати явища вагінального дискомфорту і дисбалансу вагінальної флори. Згідно з рішенням, описаним у доповненні № 1 до Наказу Державної служби України з лікарських препаратів від 16.10.2014 № 1287, в 2014 році був зареєстрований і внесений до державного реєстру вагінальний гель Gynodek® (ТУ У 21.1-30109129-015: 2014 року). Даний препарат показаний як засіб профілактики інфекцій, що передаються статевим шляхом, інфекційно-запальних ускладнень в акушерстві та гінекології (перед оперативним втручанням, малими діагностичними операціями, пологами, штучним перериванням вагітності, до і після встановлення внутрішньоматкової спіралі). Крім того, Gynodek® рекомендований до призначення при станах, які супроводжуються сухістю слизової оболонки піхви (дистрофічні зміни слизової в постменопаузі, роздратування, печіння і свербіж внаслідок частих спринцювань, захворювань шлунково-кишкового тракту, прийому антибіотиків, гормонів, контрацептивів).
Також трьохкомпонентну систему Gynodek® можна застосовувати для полегшення самостійних пологів, для захисту промежини під час самостійних пологів, при передчасних пологах і після розриву амніотичного мішка.
Переваги трьохкомпонентної системи Gynodek® досягаються завдяки особливим властивостям діючих речовин, що входять до його складу (0,02% декаметоксин, 0,5% гіалуронова кислота, лактатний буфер). Декаметоксин надає стабільний антибактеріальний ефект відносно Cl. sporogenes, S. aureus, E. coli, а також протигрибкову дію при всіх значеннях pH. Гіалуронова кислота, яка входить до складу Gynodek®, зв’язує воду, забезпечуючи підтримку вологого середовища в піхві, проявляє регенеруючі й ранозагоювальні властивості, покращує процеси репарації епітелію слизової оболонки піхви. Крім того, різна молекулярна будова гіалуронової кислоти сприяє розширенню спектра позитивних ефектів трьохкомпонентної системи Gynodek®:
- молекули з коротким ланцюгом (або низькомолекулярна гіалуронова кислота) мають протизапальну дію;
- середньомолекулярна гіалуронова кислота має властивість придушення міграції, розмноження клітин;
- високомолекулярна гіалуронова кислота стимулює клітинні процеси в шкірі і має властивість утримувати велику кількість молекул води. Вона надає шкірі пружність і високу стійкість до зовнішніх негативних факторів.
Третій компонент Gynodek® – лактатний буфер – нормалізує склад мікрофлори піхви (підтримує фізіологічний баланс pH), зменшує подразнення, свербіж, печіння (нормалізує кислотно-лужний баланс), створює відчуття комфорту (зволожує слизову оболонку піхви).
На нашому власному досвіді застосування трьохкомпонентної системи Gynodek® в клініці екстрагенітальної патології вагітних, вона чудово зарекомендувала себе як на етапах передопераційної підготовки (накладення цервікальних швів, при кесаревому розтині і вагінальних пологах, перед проведенням операцій із застосуванням апарату штучного кровообігу), так і перед пологами (в першому періоді) при наявності високого ризику травматизації пологових шляхів (великий плід, епізіотомія в анамнезі або розриви промежини). Також трьохкомпонентна система Gynodek® була ефективна в комплексній терапії вагінітів різної етіології і БВ у вагітних з такими супутніми екстрагенітальними захворюваннями, як запальні захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника, пієлонефрит, а також при вагінітах у вагітних на тлі хіміотерапії, Біцилін-профілактики, пульс-терапії та терапії глюкокортикостероїдами і на тлі застосування імуносупресантів з метою лікування таких основних захворювань, як аутоімунний гепатит та системний червоний вовчак.
У нашій практиці при застосуванні Gynodek® не спостерігалося жодного випадку місцевих алергічних реакцій (печіння, почервоніння, подразнення слизової оболонки піхви), а результати проведених нами досліджень вказують на високу ефективність цього препарату.
Так, у 7 жінок, які застосовували Gynodek® і яким були виконані операції на серці під час вагітності, були відсутні будь-які прояви запальних захворювань статевих шляхів. Відсутність зростання патогенної флори після накладення цервікальних швів було констатовано у 8 жінок, які використовували трьохкомпонентну систему Gynodek®. Нами також було відзначено, що у 12 з 18 пацієнток, які застосовували Gynodek® під час асистувальних вагінальних пологів, чистота вагінальних виділень відповідала II ступеню. Крім того, застосування трьохкомпонентної системи Gynodek® сприяло зниженню кількості повторних епізіотомій (у 8 пацієнток з 18), епізіотомії після розривів промежини в перших пологах (у 5 пацієнток з 21), епізіотомії при вагітності крупним плодом (у 8 пацієнток з 15). Відсутність зростання патогенної флори в післяпологовому періоді було відзначено у 18 з 22 пацієнток з високим ризиком запальних ускладнень, які застосовували Gynodek®. Варто відзначити, що Gynodek® добре переноситься пацієнтками, і прихильність до лікування цим препаратом, за нашими даними, становить 92,5%.
Таким чином, з огляду на високу поширеність резистентності основних збудників урогенітальних інфекцій до антибактеріальних засобів, все більшого значення набуває пошук нових підходів до профілактики інфекційно-запальних ускладнень в клініці вагітності високого ризику. Застосування сучасних місцевих антисептичних та дезінфекційних засобів в комплексі профілактичних і лікувальних заходів є важливим резервом для зниження ризику запальних ускладнень при вагітності і в післяпологовому періоді. Завдяки 3-м активним компонентам, які надають цілеспрямований вплив на різні патогенетичні ланки розвитку інфекцій, трьохкомпонентна система Gynodek® має антисептичний, регенеруючий та регулюючий pH піхви ефекти, завдяки чому терапію цим комбінованим вітчизняним препаратом можна по праву розглядати як інноваційний підхід до профілактики та лікування вагінальних інфекцій, в тому числі у вагітних.