ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания женских половых органов находятся на первом месте (55-70%) в структуре гинекологических заболеваний, а инфекции нижних отделов половых путей остаются одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу [3, 14, 16].
Вагинальная среда представляет собой четко сбалансированную систему, все составляющие которой стремятся к состоянию равновесия [23, 25]. Доминирующие позиции в вагинальном биотопе занимают лактобациллы, которые обеспечивают колонизационную резистентность вагинального биоценоза благодаря высокой скорости размножения, конкурентной адгезии к поверхности эпителиоцитов с образованием биопленки, синтезу перекиси водорода, лизоциму, бактериоцинов, стимуляции местного иммунитета [1, 12, 18].
В условиях, которые негативно воздействуют на размножение и жизнедеятельность лактобактерий, экосистема влагалища нарушается, что позволяет условно-патогенным или патогенным микроорганизмам доминировать и приводить к возникновению воспалительных заболеваний [2, 4, 5].
Исследования последних лет показали, что сегодня наблюдается четкая тенденция к ежегодному росту частоты как инфекционных заболеваний женских половых органов смешанной этиологии, так и заболеваний с длительным рецидивирующим течением [8, 13, 22].
Триггерными факторами длительного рецидивирующего течения инфекционных заболеваний являются гормональные изменения во время полового созревания, беременности, после родов, абортов, в постменопаузе; нарушения в системе местного иммунитета; длительная или нерациональная терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия; частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания; пороки развития и анатомические деформации влагалища после разрывов во время родов; чужеродные предметы во влагалище, матке (вагинальные тампоны, диафрагмы, пессарии, внутриматочные контрацептивы и т.п.) [19].
Наряду с ростом заболеваемости отмечается возникновение множественной антибактериальной резистентности [9, 11]. Так, например, Escherichia coli демонстрировала в 2013 г. 100% чувствительность к ампициллинам и цефалоспоринам, в 2016 г. эти показатели составляли соответственно 91% и 88%, а в 2019 г. чувствительность к вышеуказанным антибиотикам составила всего лишь 70% и 60%. Более значимое снижение чувствительности (с 100 до 74%) установлено для Streptococcus spp. к эритромицину. Штаммы Staphylococcus spp. резистентные к ампицилину в 36,4% случаев.
В последнее десятилетие существенно изменилась и этиологическая структура возбудителей, что связано с постоянной эволюцией бактерий и вовлечением в патологические процессы условно-патогенных микроорганизмов [20]. Так, у 80% женщин с патологическими выделениями выявляют смешанную бактериальную флору. Среди смешанных инфекций 30% приходится на неспецифический вульвовагинит (НВВ). В этиологии НВВ бактериальная моноинфекция составляет 44,6%, полимикробные ассоциации — 55,4% [21, 24].
По данным И.В. Кузнецовой и соавт., с НВВ ассоциированы 4 наиболее распространенные бактерии — Escherichia coli, Streptococcus B, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis. У 61% пациенток с НВВ встречаются ассоциации с другими возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний, в подавляющем большинстве это ассоциации с кандидозной флорой (58,3%). При этом участие Candida spp. в составе бактериально-грибковых ассоциаций формирует сложный комплекс изменений, часто искажая клинические симптомы как НВВ, так и собственно вульвовагинального кандидоза [6].
Заболевания, обусловленные бактериально-кандидозной инфекцией, характеризуются более длительным и клинически более тяжелым течением, частым рецидивированием, высоким уровнем осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, невынашивание беременности, антенатальное поражение плода и т.п.), лечатся гораздо сложнее, чем моноинфекции [7].
Следует отметить, что регламентирующие документы по лечению вульвовагинитов смешанной этиологии на данное время отсутствуют [15]. В то же время клиницисты имеют достаточный опыт относительно локального использования в лечении смешанной инфекции комплексных препаратов широкого спектра действия.
Преимуществом локальной терапии является отсутствие системного влияния на организм; минимальный риск развития побочных реакций; простота и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости); возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией; быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.
Также следует отметить основные требования к препаратам рациональной терапии вульвовагинитов бактериально-грибковой этиологии, а именно:
- они должны обладать широким спектром антимикробного действия (включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, различные грибы рода Candida);
- способствовать нормализации вагинального микробиоценоза (не подавляя нормальную микрофлору влагалища);
- быть удобными в применении и максимально безопасными;
- характеризоваться минимальной частотой рецидивов; иметь оптимальные фармако-экономические показатели [10].
На сегодня этим критериям соответствует вагинальный гель Гинодек благодаря особым свойствам действующих веществ в его составе — 0,02% декаметоксин, 0,5% гиалуроновая кислота, лактатный буфер.
Декаметоксин имеет выраженное бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, капсульные бактерии и фунгицидное действие на дрожжи, дрожжевидные грибы и т. п. Декаметоксин концентрируется на цитоплазматической мембране микробной клетки, соединяется с фосфатидными группами липидов оболочки, нарушая ее проницаемость, что приводит к гибели микроорганизмов [17].
Гиалуроновая кислота восстанавливает водный баланс клеток вагинального эпителия, обеспечивает поддержание влажности в слизистой оболочке, улучшает цервико-вагинальную трофику, проявляет регенерирующие и ранозаживляющие свойства, устраняет дискомфорт и зуд во влагалище. Благодаря лактатному буферу гель поддерживает рН влагалищной среды (3,8- 4,5), что способствует формированию нормальной микрофлоры вагинального биотопа.
Цель исследования — оценить эффективность современного антисептического средства Гинодек при лечении вульвовагинитов смешанной бактериально-кандидозной этиологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 67 пациенток с бактериально-кандидозным вульвовагинитом. Диагноз бактериально-кандидозной инфекции был верифицирован по данным клинико-лабораторных методов исследования. Во время терапии пациентки получали препарат Гинодек — вагинальный гель 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Критериями исключения из исследования были острые и хронические заболевания органов малого таза специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, хламидиоз), аномальные маточные кровотечения, индивидуальная непереносимость препарата.
Эффективность лечения оценивали по данным клинического обследования до лечения и на 7 день наблюдения и по лабораторным (бактериоскопическими, бактериологическими) данным до и после лечения. Критериями эффективности были полная клиническая и бактериальная санация.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст участников исследования (67 женщин) колебался от 24 до 36 лет. 50 (74,6%) пациенток в анамнезе имели роды, у 10 (14,9%) обследованных были спонтанные прерывания беременности, 15 (22,4%) на момент наблюдения не планировали беременность и использовали контрацептивные средства. Согласно гинекологическому анамнезу, 30 (44,8%) женщин раньше лечили кольпиты различной этиологии, у 21 (31,3%) обследованной были сальпингоофориты, 32 (47,8%) женщины в анамнезе имели эрозию шейки матки, у 13 (19 4%) пациенток отмечались нарушения менструального цикла.
Соматический анамнез был отягощен у 37 (55,2%) женщин: 18 (26,9%) имели заболевания желудочно-кишечного тракта, у 10 (14,9%) была диагностирована эндокринная патология, 8 (11,9%) болели хроническим пиелонефритом.
Из 67 пациенток с бактериально-кандидозным вульвовагинитом жалобы на чрезмерные выделения из половых путей были у 22 (32,8%) женщин, 16 (23,9%) больных указывали на умеренные выделения, 29 (43,3%) женщин вообще не отмечали патологических выделений из влагалища. При этом следует отметить, что только 17 (25,4%) больных указывали на выделения «творожистого» характера. Дискомфорт во влагалище отмечали 37 (55,2%) женщин, зуд и жжение — 22 (32,8%), жаловались на диспареунию — 15 (22,3%) пациенток. При объективном исследовании гиперемия слизистой оболочки влагалища наблюдалась у 24 (35,8%) пациенток, отек — у 12 (17,9%) обследованных (рис. 1).
Проведенные исследования показали, что при формировании смешанных форм неспецифических бактериально-грибковых заболеваний клиническая картина характеризуется уменьшением таких симптомов, как гиперемия и отек слизистой оболочки, выделения не имеют типичного характера, что, по нашему мнению, связано с взаимным влиянием микроорганизмов и изменением реактивности макроорганизма. Формирование бактериально-грибковых ассоциаций в вагинальном биотопе в целом приводит к снижению количества и выраженности симптомов патологического процесса, что затрудняет диагностику и способствует затяжному характеру заболевания.
При микроскопическом обследовании влагалищного секрета у подавляющего большинства пациенток определялось большое количество лейкоцитов, смешанная, кокковая, грибковая флора. При культуральном исследовании в 100% случаев отмечалось сочетание двух и более бактерий с Candida albicans. У 30 (44,8%) пациенток было резко снижено количество лактобактерий (102 КОЕ / мл).
С целью коррекции выявленных нарушений микробиоценоза влагалища пациенткам назначался вагинальный гель Гинодек по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. После окончания вышеназванной терапии жалоб не было у 64 (95,5%) обследованных, объективная симптоматика у всех женщин отсутствовала на 7 день лечения. Бактериологическое обследование через 2 недели подтвердило эффективность терапии у 58 (86,6%) женщин, причем Peptostreptococcus spp. после лечения высевался в значимых концентрациях 106 -107 КОЕ / мл только у 1 (1,5%) пациентки, Streptococcus spp. — у 6 (8,9%) женщин, Candida albicans — у 9 (13,4%). Лактобактерии в количестве 107 КОЕ / мл зафиксированы у 58 (86,6%) обследованных, что свидетельствует о быстром восстановлении нормальной влагалищной микрофлоры (рис. 2).
ВЫВОДЫ
1. Бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов во вагинальном биотопе приводят к формированию сложного комплекса нечетких клинических симптомов, что затрудняет своевременную постановку диагноза.
2. Вагинальный гель Гинодек является высокоэффективным по отношению к грамположительной, грамотрицательной и грибковой микрофлоре, что делает его препаратом выбора при лечении бактериально-кандидозных вульвовагинитов.
3. Препарат Гинодек создает комфортный рН среды, способствует быстрому восстановлению собственной лактофлоры, повышает функциональную активность эпителия слизистой оболочки влагалища, обеспечивает профилактику рецидивов вагинальной инфекции.